Article 7Accord préalable

(Modifié par décret n° 2001 -492 du 06/06/01 (JO du 10/06/01) et décret n° 2001 -532 du 20/06/01 (JO du 22/06/01) , décision UNCAM du 02/10/12, du 15/10/13, du 20/12/19)

La caisse d'Assurance Maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

A. Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable :

1. les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 ;

2. les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou pa r la lettre AP.

B. Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien -dentiste, sage -femme,

auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.

Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.

Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.

C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputé acceptée ne court qu’à compter de la date

de réception de la demande d’accord préalable.

La réponse de la caisse d'Assurance Maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien, au plus tard le 15ème jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.

Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement pa r un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.

Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance Maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursui te des actes.

Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande.

Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.

Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises.

Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci -dessus indiquée en portant la mention : "acte d'urgence".

D. Lorsque la demande d'accord préalable porte sur des actes d'orthopédie dento -faciale, l'absence de réponse de la caisse

dans un délai de quinze jours, vaut accord de la demande.

E. Pour des motifs de santé publique, certaines prestations peuvent justifier la mise en œuvre d’une procédure d’accord préalabl e, mentionnée à l’avant-dernier alinéa du II. de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale.

Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée via un télé service de l’assurance maladie développé à cet effet, sauf mention expresse précisant que le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré par voie postale.

Pour les demandes d’accord préalable en chirurgie bariatrique, celles -ci doivent être réalisées exclusivement sous format dématérialisé via le télé service susvisé.

Le prescripteur reçoit, à l’issue de cette demande dématérialisée, une notification l’informant immédiatement soit de l’avis médical rendu automatiquement valant accord ou refus de la prise en charge, soit de la nécessité d’une évaluation par le serv ice du contrôle médical de l’assurance maladie.

Dans les cas où, la décision d’accord préalable nécessite une évaluation par le service du contrôle médical, l'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie dans un délai de 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.

En cas de refus, la décision est notifiée à l'assuré avec la mention des motifs par l'organisme d'assurance maladie. Elle men tionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé.

La décision d’accord préalable du service médical émise de manière dématérialisée peut être consultée par le prescripteur via un télé service mis en place par la caisse.

Dans les cas où, la décision ne peut être émise de manière dématérialisée, le prescripteur sera informé de la décision du ser vice médical par courrier envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la décision a fait l’objet d’un refus.