Article 15.9Consultations et majorations très complexes

(Créé par la décision UNCAM du 21/06/17 et modifié par décision UNCAM du 06/11/18 du 03/10/19, du 29/04/20, du 13/01/22, du 29/09/22, du 29/10/24 et du 07/11/25)

Ces consultations et majorations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe, ne recouvrant qu ’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charges. Elles s’inscrivent dans le cadre du parcours de soins.

a) Consultations très complexes Les codes consultations CGP, EPH, CTE et MPH listés dans la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 doivent être inscrits dans le dossier médical du pati ent.

Afin de facturer la consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre à l’Assurance Maladie sur la feuille de soins (électronique ou papier) est CCE.

Ces consultations très complexes doivent être facturées à tarif opposable. Elles n’ouvrent pas droit aux majorations pédiatri ques (article 14.6 de la NGAP) et à la majoration MEG (article 14.7 de la NGAP).

Elles ne sont pas cumulables avec les majorations de coordination mentionnées à l’article 2bis.

Les consultations complexes et/ou très complexes ne se cumulent pas entre elles et ne sont pas facturables avec une majoratio n complexe ou très complexe.

Elles ne peuvent pas être facturées pour un patient hospitalisé.

–Consultation très complexe dans le cadre de l’amélioration de la prise en charge des personnes avec handicap ou en perte d’autonomie : MPH Cette consultation très complexe réalisée par un médecin doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code consultation MPH. Afin de facturer la consultation très complexe le code prestation à transmettre à l’Assurance Maladie sur la feuille de soins (électronique ou papier) est CCE. Elle est facturable dans les trois contextes suivants (1), (2) et (3).

1) Remplissage complet du premier certificat médical de la MDPH

La consultation très complexe MPH permet de valoriser le travail de remplissage complet du certificat médical obligatoire, permettant à la MDPH d’attribuer les droits et prestations à la personne en situation de handicap de façon pertinente.

Conformément au guide pour l’utilisation du certificat médical à destination de la MDPH, le certificat doit contenir les éléments cliniques avec des informations sur les retentissements dans la vie quotidienne et le cas échéant le diagnostic. La MDPH a besoin de connaître :

–les difficultés rencontrées dans les différents domaines de la vie, les compensations si elles existent;

–les difficultés rencontrées au quotidien dans le cadre familial, social et professionnel ou scolaire, la régularité ou le car actère fluctuant des troubles;

–les informations sur la nature et la posologie des thérapeutiques, sur la prise en charge avec une description des contrainte s et des effets secondaires éventuellement présentés.

Les différents comptes -rendus médicaux, paramédicaux ainsi que des informations complémentaires au certificat : comptes - rendus récents d’hospitalisations, de consultations spécialisées ou de prises en charge paramédicales (psychologues, ergothérapeutes, orthophonistes, etc.) peuvent être utilement joints au certificat médical avec l’accord du patient.

En cas de déficiences sensorielles les volets CERFA ORL ou ophtalmologique doivent être joints au certificat médical MDPH.

Un certificat est considéré comme complet lorsqu’il contient les informations sur le retentissement de la pathologie con cernée dans la vie quotidienne, familiale, sociale et professionnelle ou scolaire.

La facturation de la MPH n’est pas autorisée pour le remplissage du certificat médical simplifié ou pour les volets CERFA ORL ou ophtalmologique.

La MPH est facturable une seule fois par patient au titre du remplissage du certificat médical complet tel décrit ci -dessus joint au premier dépôt de dossier MDPH du patient.

2) Passage de dossier entre l’ancien et le nouveau médecin traitant pour des patients avec handicap sévère

La consultation très complexe MPH permet de valoriser le travail d’échanges d’informations entre l’ancien et le nouveau médecin traitant ou entre un pédiatre et le nouveau médecin traitant (hors ou en présence du patient) permettant de favoriser une continuité de pri se en charge dans les meilleurs conditions du patient en situation de handicap sévère. La situation de handicap sévère est comprise ici comme l’altération des capacités de décision ou d’action dans les actes essentiels de la vie quotidienne, nécessitant la présence d’un aidant.

L’ancien et le nouveau médecin traitant facturent chacun la MPH.

3) Remplissage du dossier pour l’obtention de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)

La MPH est facturable une seule fois par patient au titre du remplissage du dossier pour l’obtention de l’APA. Pour un même patient une seule cotation MPH ou GL3 (article 15-2) peut être facturée.

–Consultation très complexe de prise en charge d’un enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier par le pédiatre ou par le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation.

Lors de cette consultation très complexe pour un enfant atteint d’une pathologie chronique grave ou d’un handicap neurosensoriel sévère, le pédiatre ou par le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation :

–réalise le suivi somatique, sensoriel et neuro-psychologique de l’enfant ;

–conseille et informe les parents sur l’évolution de la pathologie ou du handicap de l’enfant et sur le recours à une éventuelle prise en charge spécifique ;

–inscrit ses conclusions dans le carnet de santé de l’enfant.

Le cas échéant, un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l’enfant doit être réalisé par courrier ou voie électr onique sécurisée. Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code consultation EPH.

Afin de facturer la consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre à l’Assurance Maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCE.

Une consultation au plus par patient et par trimestre peut être facturée, via le code prestation agrégé CCE.

–Consultation très complexe de suivi de l’enfant de moins de 7 ans , né grand-prématuré ou atteint d’une pathologie congénitale grave, par le pédiatre.

Lors de cette consultation très complexe de suivi d'un enfant de moins de 7 ans, né grand -prématuré (moins 32 SA plus 6 jours) ou atteint d’une pathologie congénitale grave, le pédiatre :

–réalise le suivi moteur, sensoriel et neuro-psychologique de l’enfant ;

–conseille et informe les parents sur l’évolution de leur enfant et sur le recours à une éventuelle prise en charge spécifique ;

–inscrit ses conclusions dans le carnet de santé de l’enfant.

Le cas échéant, un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l’enfant doit être réalisé par courrier ou voie électr onique sécurisée. Cette consultation réalisée par le pédiatre doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code consultation CGP.

Afin de facturer la consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre à l’Assurance Maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCE.

Le nombre de consultations facturées est de 2 au plus par patient et par an, jusqu’à la veille des 7 ans de l’enfant, via le code prestation agrégé CCE.

–Consultation de repérage des signes de trouble du neuro-développement (TND) : CTE Cette consultation très complexe est réalisée par un médecin généraliste ou un pédiatre, dans le but de confirmer ou d'infirm er un risque de TND chez un enfant, présentant des signes inhabituels du développement, à partir de signes d'alerte selon les recommandations HAS.

La consultation dédiée à la recherche d'un TND comprend un examen clinique approfondi, le dépistage d'un trouble auditif ou visuel, des tests de repérage de TND adaptés à l'âge de l'enfant selon les recommandations HAS.

Le médecin doit être en capacité de réaliser et interpréter ces différents tests de repérage par le biais d'une formation spécifique.

Le cas échéant, le médecin engage le parcours de bilan et d'intervention précoce et adresse la famille à la structure pluriprofessionnelle chargée de le coordonner ou oriente vers la 2e ligne. Si le médecin n'est pas le médecin traitant de l'e nfant, il fait un retour au médecin traitant désigné pour le suivi de l'enfant par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consu ltation doit donner lieu à l'inscription du code consultation CTE dans le dossier médical du patient. Afin de facturer la consultatio n très complexe correspondante, le code prestation à transmettre à l'assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou pap ier) est CCE. Une consultation au plus par patient peut être facturée.

Quel que soit le motif médical de la consultation, une seule consultation de repérage CTE peut être facturée par enfant.

–Consultation de repérage d'un trouble de la relation précoce parents-enfant : CTE Cette consultation très complexe est réalisée par un médecin généraliste ou un pédiatre, dans le but de confirmer ou d'infirm er un risque de trouble de la relation précoce parents-enfant chez un enfant présentant des signes inhabituels du développement.

Cette consultation dédiée, essentiellement clinique, est réalisée en présence d’au moins l’un des deux parents. Elle comprend un examen clinique approfondi de l’enfant, la recherche d’un état psychopathologique parental et une étude des interactions parents-enfant.

Cette consultation doit donner lieu à l'inscription du code consultation CTE dans le dossier médical du patient. Afin de fact urer la consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre à l'assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCE. Une consultation au plus par patient peut être facturée.

Quel que soit le motif médical de la consultation, une seule consultation de repérage CTE peut être facturée par enfant.

b) Majorations pour consultations très complexes Les codes majorations IGR, CPM, MMM, MIS, PIV, MPB, MAV et MIA listés dans la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 doivent être inscrits dans le dossier médical du patient. Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre s ur la feuille des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

Ce code prestation MTX peut être facturé dès lors que le médecin est en secteur à honoraires opposables ou en secteur à honoraires différents adhérant aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée tels que définis aux articles 40 et suivants d e la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016.

Les majorations complexes et/ou très complexes ne se cumulent pas entre elles et ne sont pas facturables avec une consultatio n complexe ou très complexe. Elles ne peuvent pas être facturées pour un patient hospitalisé.

–Majoration IGR pour une consultation très complexe d’un patient ayant une maladie rénale chronique évolutive (stade 4 ou 5) en vue d’une orientation vers un parcours de greffe rénale, par un médecin néphrologue La consultation de synthèse d’un patient ayant une maladie rénale chronique évolutive (stade 4 ou 5) en vue d’une orientation vers une équipe de greffe rénale, s’inscrit dans le cadre du parcours coordonné de soins, au terme de l’évaluation des condit ions médicales permettant d’établir l’éligibilité à la greffe. Elle comporte éventuellement le contact avec l’équipe de transplant ation afin de valider la pertinence d’engager le bilan de pré transplantation.

Cette consultation permet d’informer le patient de l’ensemble des étapes du bilan de pré transplantation, de ses modalités de réalisation ; ainsi que sur les étapes du bilan dans le cas d’un donneur vivant et de recueillir son consentement. Le patient est informé des bénéfices, des risques et des conséquences des différentes options thérapeutiques.

Le médecin néphrologue inscrit les conclusions de cette synthèse dans le dossier médical et un compte rendu de consultation est mis à disposition du médecin traitant et de l’équipe de transplantation par courrier ou par voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le néphrologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration IGR.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, pour l’orientation vers une équipe de greffe via le code prestation agrégé MTX.

–Majoration CPM pour une consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’ organisation de la prise en charge, par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave de l’enfant nécessitant une prise en charge chirurgicale Lors de cette consultation, inscrite dans le cadre du parcours coordonné de soins, le chirurgien pédiatrique :

– informe les parents de la pathologie de leur enfant, de son pronostic, de la prise en charge envisagée et des résultats prévisibles escomptés ;

– coordonne la prise en charge et précise les autres intervenants médicaux et paramédicaux éventuellement impliqués dans cette prise en charge.

Le cas échéant, un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le chirurgien pédiatrique doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration CPM.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être factu rée une seule fois par patient, lors de l’initiation de la prise en charge, via le code prestation agrégé MTX.

–Majoration MMM pour la consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’ organisation de la prise en charge, par un gynécologue -obstétricien ou un gynécologue, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal.

Lors de cette consultation très complexe le gynécologue -obstétricien ou le gynécologue informe les parents de la pathologie, des conséquences pour l’enfant, du pronostic à moyen et long terme et des différentes prises en charge possibles. Il oriente le cas échéant vers une équipe spécialisée pour la poursuite de la prise en charge.

Selon la pathologie diagnostiquée, il informe et coordonne cette prise en charge avec les autres intervenants médicaux.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le gynécologue-obstétricien ou le gynécologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration MMM.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation de la prise en charge, via l e code prestation agrégé MTX.

–Majoration MIS pour une consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un pati ent atteint d’un cancer, d’une pathologie neurologique grave, d’une pathologie neurodégénérative ou d’un trouble du neuro - développement Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour :

– une pathologie grave. Par pathologie grave, on entend : cancer, pathologie neurologique avec potentiel évolutif et/ou à caractère chronique, pathologie neuro dégénérative.

–un trouble du neuro-développement selon la définition dans les recommandations de la HAS.

A l’issue de la consultation, les orientations thérapeutiques sont inscrites dans le dossier médical.

Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réali sé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration MIS.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, via le code prestation agrégé MTX.

–Majoration PIV pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une infection par le virus de l’immunodéficience humaine Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organ isation de la prise en charge d’un patient intervient après une consultation d’annonce pour une infection par le virus de l’immunodéficience humaine. Le cas échéant si cette consultation n’est pas réalisée par le médecin traitant un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation facturable par un médecin généraliste, un médecin spécialiste des maladies infectieuses et tropicales ou un autre spécialiste doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration PIV.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation de la prise en charge via le code prestation agrégé MTX.

–Majoration MPB pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti-TNF alpha) pour une pathologie inflammatoire par un rhumatologue, un dermatologue, un médecin interniste ou un gastro-entérologue Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge s’adresse à un patient ayant un traitement par biothérapie (anti -TNF alpha déjà initié). Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une Affection de Longue Durée à savoir :

–la polyarthrite rhumatoïde active, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin rhumatologue ou un médecin de médecine interne ;

–le psoriasis dès lors qu’il s’agit d’une forme sévère par son étendue et/ou son retentissement et que la prise en charge pour le suivi est assurée par un dermatologue ;

–la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le dermatologue, le médecin de médecine interne ou le gastro -entérologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration MPB.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestat ion agrégé MTX.

– Majoration MAV pour la consultation initiale très complexe d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie de système par un rhumatologue, un médecin de médecine interne, ou un dermatologue Dans le cadre du parcours coordonné de soins, la consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie auto -immune avec atteinte viscérale ou articulaire ou une vascularite systémique déjà diagnostiquée, doit donner lieu à la rédaction de conclusions thérapeutiques.

Un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée.

Cette consultation réalisée par le rhumatologue, le médecin de médecine interne ou le dermatologue doit donner lieu à l’inscription dans le dossier médical du patient du code majoration MAV.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e des soins (électronique ou papier) à l’Assurance Maladie est MTX.

La majoration correspondante peut être facturée une seule fois par patient, lors de l’initiation du suivi via le code prestat ion agrégé MTX.

–Majoration MIA pour la consultation initiale très complexe d’un patient présentant une anisocorie ou une diplopie avec composante paralytique ou un ptosis d’origine neurogène, par un neurologue ou par un ophtalmologue La consultation initiale d’un patient présentant une anisocorie ou une diplopie brutale ou récente avec composante paralytiqu e ou un ptosis d’origine neurogène s’inscrit dans le cadre du parcours coordonné de soins.

Elle permet d’identifier la localisation et le mécanisme potentiel de l’atteinte neuro -ophtalmologique sur la base des arguments cliniques, d’orienter et hiérarchiser la recherche étiologique, d’identifier les situations de grande urgence afin d’orienter le patient dans la filière de soins adaptée. Elle inclut un temps d’information du patient et, un temps de coordination de la prise en c harge pour la gestion de l’urgence.

Le cas échéant, un retour au médecin traitant doit être réalisé par courrier ou voie électronique sécurisée. Cette consultati on réalisée par le médecin spécialiste en neurologie ou en ophtalmologie doit donner lieu à l’inscription du code majoration MIA dans le dossier médical du patient.

Afin de facturer la majoration pour consultation très complexe correspondante, le code prestation à transmettre sur la feuill e (électronique ou papier) à l’assurance maladie est MTX.